Cambio de contingencia común a profesional

Contigencia común o profesional ¿cómo se resuelve? Plazos y procedimiento. Reclamar determinación de contingencias a la mutua. Qué hay que saber a cerca

Hay veces que, cuando un accidente o enfermedad es causada por el trabajo, la mutua no lo reconoce como baja profesional, sino como baja por contigencia común. En la mayoría de estos casos, el afectado decide iniciar un procedimiento de determinación de contingencias para que la baja se reconozca como accidente de trabajo o enfermedad profesional y no como contingencia común. ¿Cómo se hace y cuáles son los plazos?

¿Cuál es la diferencia entre contingencia profesional y contingencia común?

Primero de todo, es importante saber diferenciar entre los dos tipos de contingencia. Por un lado, está la contingencia profesional que es aquella derivada de un accidente laboral o una enfermedad profesional. Por otro lado, está la contingencia común, es decir, aquella que es una enfermedad común o derivada de un accidente que no ha sido causado por el trabajo.

Cada una tiene una base de contingencias diferente en la nómina, es decir, un salario de referencia para calcular la cuantía que se percibe por incapacidad temporal o permanente. A veces pueden ser iguales, pero hay otras en las que la base de contingencia profesional es superior (nunca inferior) a la de contingencia común. Lo normal en la mayoría de casos es que para el trabajador sea más beneficioso una baja profesional que una común.

¿Cuándo es accidente laboral y cuando enfermedad profesional?

El artículo 157 de la Ley General de la Seguridad Social define el concepto de enfermedad profesional como:

«Enfermedad profesional la contraída a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena en las actividades que se especifiquen en el cuadro que se apruebe por las disposiciones de aplicación y desarrollo de esta ley, y que esté provocada por la acción de los elementos o sustancias que en dicho cuadro se indiquen para cada enfermedad profesional».

Es importante saber que, para que exista la posibilidad de que la baja sea considerada por enfermedad profesional, tiene que cumplir estos cuatro requisitos:

  • Existencia de una patología médica.
  • La enfermedad tiene que estar contraída con ocasión del trabajo realizado por cuenta ajena.
  • La enfermedad debe de venir recogida en el cuadro del Real Decreto.
  • La enfermedad tiene que ser como consecuencia de la acción de elementos o sustancias previstos expresamente en el Real Decreto.

Cuando se habla del listado del Real Decreto 1299/2006, lo más importante son sus dos anexos donde se recogen:

  • Anexo 1: Cuadro de enfermedades profesionales.
  • Anexo 2: Lista complementaria de enfermedades cuyo origen profesional se sospecha y cuya inclusión en el cuadro de enfermedades profesionales podría contemplarse en el futuro.
  • Dentro de cada anexo, el cuadro se divide en los siguientes grupos:
  • Grupo 1: Causadas por agentes químicos
  • Grupo 2: Causadas por agentes físicos
  • Grupo 3: Causadas por agentes biológicos
  • Grupo 4: Causadas por inhalación de sustancias y agentes no comprendidos en otros apartados
  • Grupo 5: Causadas por sustancias y agentes no comprendidos en alguno de los otros apartados
  • Grupo 6: causadas por agentes carcinogénicos

En caso que haya una enfermedad que se considere profesional, pero no está recogida en el listado, a pesar de que el Real Decreto el Ministerio de Trabajo intenta mantener actualizada el cuadro de enfermedades, podrá ser considerada como accidente de trabajo, siempre y cuando el trabajador acredite la relación causal entre la enfermedad y el trabajo.

Por otro lado la legislación laboral define en el artículo 156 de la Ley General de la Seguridad Social el accidente de trabajo así:

«Se entiende por accidente de trabajo toda lesión corporal que el trabajador sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo que ejecute por cuenta ajena».

Es decir, que para que sea considerado accidente de trabajo, son necesarios estos otros requisitos:

  • Tiene que haber una lesión corporal provocada por uno o varios agentes externos.
  • Estar trabajando bajo la contratación de un empresario individual o sociedad. No obstante, la seguridad social también cubre, aunque de forma más limitada a los trabajadores por cuenta propia.
  • La lesión corporal tiene que ser consecuencia del trabajo ya sea de manera directa, es decir, debido a una causa directa de la acción del trabajo o indirecta, que la lesión sea provocada por actos íntimamente ligados con la relación laboral.

La legislación indica que, en principio y salvo que se pruebe lo contrario, todo accidente producido durante el tiempo y lugar de trabajo será accidente laboral. Si no se quiere considerar como accidente de trabajo, será el mismo empresario quien tenga que demostrar que la lesión o trauma no se produjo a consecuencia del trabajo. Además, se consideran accidentes de trabajo todos aquellos producidos durante el tiempo a disposición del trabajador o guardias, y el tiempo de comida, descanso o bocadillo que se considere como trabajo efectivo.

El procedimiento para la determinación de la contingencia causante de los procesos de incapacidad temporal

En el caso que la mutua reconozca la baja por contingencia común y se quiera requerir el cambio de contingencia común a profesional se puede iniciar el proceso para acreditar que el accidente o enfermedad es consecuencia del trabajo. El procedimiento, regulado por el art. 6 del Real Decreto 1430/2009, se puede iniciar a partir de la fecha de emisión del parte de baja médica. Este procedimiento puede ser:

– De oficio: es decir, por propia iniciativa del Instituto Nacional de la Seguridad Social, o como consecuencia de petición motivada de la Inspección de Trabajo y Seguridad Social, del servicio público de salud competente para gestionar la asistencia sanitaria de la Seguridad Social.

b) A instancia del trabajador o su representante legal.

c) A instancia de la mutua.

Los pasos a seguir son:

  1. Presentar una solicitud en el INSS. Se debe adjuntar una serie de documentación para poder determinar la contingencia, incluidos informes y pruebas médicas. Todo en función de lo que se quiera reclamar (la documentación a adjuntar viene indicada en el documento del enlace). Además, se puede incluir cualquier tipo de documentación que se considere necesaria.
  2. El INSS comunicará la iniciación del procedimiento al servicio público de salud competente y a la mutua en el plazo de 4 días hábiles sin opción a prórroga. Es entonces cuando debe aportar los antecedentes relacionados con el caso de que disponga y el informe sobre la contingencia de la que considera que deriva el proceso patológico y los motivos del mismo. En caso que el procedimiento no lo haya iniciado el trabajador, el procedimiento anterior no varía. Pero si que se le comunicará el inicio de este para que en un plazo de diez días hábiles aporte la documentación o alegaciones que estime oportuna en la defensa de sus intereses. A su vez, el Instituto Nacional de la Seguridad Social podrá solicitar los informes y realizar las actuaciones que considere necesarias para determinar, conocer y comprobar los datos sobre los que debe dictar la resolución.
  3. Cuando a través del servicio público de salud se emite parte de baja por contingencias comunes, se inicia el abono de la prestación de incapacidad temporal que corresponda hasta la fecha de resolución del procedimiento. Esto se realiza sin ningún perjuicio sobre si la resolución determina la contingencia como profesional o no. Si esto sucede, la mutua que cubre al interesado debe abonarle la diferencia que resulte a su favor y reintegrar a la entidad gestora la prestación abonada a su cargo y al servicio público de salud el coste de la asistencia sanitaria prestada. En caso que la contingencia profesional esté a cargo de la entidad gestora, esta abonará al interesado las diferencias que le correspondan.
  4. El equipo de valoración de incapacidades emitirá un informe preceptivo que hará llegar al director provincial del INSS. En él, se pronunciará sobre la contingencia que ha originado el proceso de dicha incapacidad.
  5. Una vez emitido el informe del equipo de valoración de incapacidades, el director provincial competente del Instituto Nacional de la Seguridad Social dictará la resolución en un plazo máximo de quince días hábiles a contar desde la aportación de la documentación por ambas partes o una vez finalizados los plazos asignados para ello.
  6. La resolución debe aclarar estos aspectos: la determinación de la contingencia, los efectos que correspondan y si el sujeto es responsable de las prestaciones económicas y sanitarias.
  7. La resolución se comunicará al interesado, a la empresa, a la mutua y al servicio público de salud por medios electrónicos, informáticos o telemáticos que permitan una mayor rapidez en el intercambio de información.

¿Qué opciones de resolución hay?

Solo hay dos posibles resoluciones: que sea favorable hacía el interesado o que sea en contra.

En caso de que la resolución sea favorable la baja se considerará como profesional desde su inicio y la mutua estará obligada a ingresar al trabajador la diferencia que exista a su favor también desde el inicio de la baja laboral.

Por otro lado, si resulta que la resolución es en contra del trabajador y este no está conforme puede acudir a la vía judicial presentando una demanda ante los juzgados de lo social en el plazo de 30 días des del día que se notifica la resolución. En esta demanda judicial sí que está permitido adjuntar todas las pruebas necesarias como testigos, peritos o correos electrónicos.

A pesar de tratarse de un proceso sencillo, en algunos casos puede derivar a cierta confusión. Es recomendable, pues, acudir o consultar a algún profesional.

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